オメガ宅配案内

無料宅配キットのお取り寄せ

ご入力いただいたお客様情報をこちらで確認後、ご指定の配送先にキットを送付いたします。
お客様情報を暗号化して送受信するSSL標準装備フォームになっておりますので、安心してご利用下さい。

下記のフォームをご入力の上、フォーム下の送信ボタンを押して下さい。

※は必須項目です。

※キットサイズ

小（W24×D18.5×H15cm）中（W35×D25×H15cm）大（W45×D35×H30cm）

※お名前

姓名

※配送先

郵便番号（半角数字入力で住所自動入力します）

都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名

身分証明書の写真を添付の場合はファイルを選択(参照)ボタンを押して、ファイルを選択して下さい。
※裏面に現住所の記載がある場合は、裏面も添付ください。
※ファイル容量合計5MBまで

(裏面用)

※身分証明書のコピーを同梱頂ける場合は、上記は不要です。

※電話番号

※メールアドレス

※迷惑メール対策等を行っている方は、以下のドメインを受信できるように設定してください。
@0096.jp

配達時間指定

※未成年者様のお申込については、保護者様押印の同意書(申込書と一緒に同封)及び身分証の写しご同梱をお願い致します。

この申込みフォームは、SSL暗号化通信により保護されております。